La stratégie mondiale de lutte contre le paludisme de l’OMS exhorte tous les pays d’endémie palustre à accélérer les progrès vers l’objectif de l’élimination. Dans les contextes proches de l’élimination, les interventions seront plus efficaces pour réduire la transmission si elles sont adaptées à la répartition du réservoir de l’infection palustre.

Les nouvelles recommandations pour la phase finale de l’élimination sont désormais disponibles dans les lignes directrices de l’OMS pour le paludisme. Certaines de ces recommandations s’appliquent également aux régions qui ont atteint l’objectif d’élimination et qui s’efforcent de prévenir le rétablissement de la transmission. Les recommandations sont divisées en trois catégories d’interventions possibles : les stratégies “de masse”, les stratégies “ciblées” et les stratégies “réactives".

Quelles sont les stratégies de “masse” et lesquelles de ces stratégies l’OMS recommande-t-elle pour réduire la transmission du paludisme dans les pays où la charge de morbidité est faible ?

Dans les régions où la transmission du paludisme est généralisée à l’ensemble de la population d’une zone géographique définie (par exemple, un district ou un village), des stratégies couvrant l’ensemble de la population peuvent s’avérer nécessaires pour réduire la transmission. Ces stratégies peuvent inclure l’administration de masse de médicaments, le dépistage et le traitement de masse ou l’administration de masse de médicaments pour la prévention des rechutes. Les stratégies de masse ne sont généralement pas recommandées dans les contextes de post-élimination, sauf en cas de reprise de la transmission locale du paludisme.

Recommandation soumise à conditions en faveur de l’administration de masse de médicaments (AMM). Dans le cadre de l’AMM, tous les individus d’une zone géographique définie reçoivent un traitement antipaludique. Le médicament traite les infections palustres existantes tout en agissant à titre prophylactique, c’est-à-dire en empêchant les nouvelles infections pendant une certaine période, en fonction du médicament. L’OMS a émis une nouvelle recommandation soumise à conditions en faveur de l’utilisation de l’AMM pour réduire la transmission de P. falciparum dans les contextes de transmission très faible à faible et de P. vivax dans tous les contextes. La recommandation note toutefois que les programmes d’AMM demandent à de nombreuses personnes asymptomatiques et en bonne santé de prendre un médicament alors qu’elles ne se sentent pas malades, ce qui risque d’entraîner des réactions indésirables. L’engagement de la communauté est un facteur clé pour déterminer le succès de l’AMM afin d’améliorer les taux de participation et l’adhésion au traitement complet du médicament. Bien que l’AMM puisse réduire rapidement la transmission du paludisme dans les zones à faible transmission, l’effet s’estompe en l’espace de 1 à 3 mois. Par conséquent, une intervention d’AMM, si elle est mise en œuvre, doit être une composante d’un programme plus large d’élimination du paludisme qui comprend, au minimum, une bonne couverture de la surveillance basée sur les cas et du diagnostic du paludisme, un traitement antipaludique efficace, ainsi que des outils et des stratégies de prévention appropriés.

Recommandation soumise à conditions contre le dépistage de masse et le traitment des cas (DMeT). Le dépistage de masse et traitement des cas consistent à soumettre l’ensemble de la population à un test de dépistage du paludisme dans une zone géographique définie et à traiter tous les cas positifs avec un médicament antipaludique efficace, à peu près au même moment. D’après les données disponibles, le DMeT a un impact bénéfique très limité sur la prévalence et l’incidence du paludisme, et les ressources nécessaires à la mise en œuvre de cette stratégie sont considérées comme importantes. Toutefois, la recommandation soumise à conditions de l’OMS à l’encontre de cette stratégie note qu’il peut y avoir des circonstances exceptionnelles dans lesquelles elle pourrait être appropriée, par exemple dans des contextes de transmission très faible ou de post-élimination où l’AMM n’est pas une stratégie acceptable ou réalisable.

Recommandation soumise à conditions contre l’administration de masse de médicaments pour la prévention des rechutes (AMMPR) afin de réduire la transmission de P. vivax. L’OMS a émis une recommandation soumise à conditions contre l’utilisation d’un traitement de masse avec un médicament à base de 8-aminoquinoléine seul pour réduire la transmission du paludisme à P. vivax. La recommandation souligne que l’utilisation de ce médicament sans test préalable du déficit en G6PD risque de causer des dommages graves et que la réalisation de ces tests pour une large population augmenterait considérablement la complexité et le coût de l’intervention. La recommandation de l’OMS tient également compte de la très faible qualité des preuves disponibles pour évaluer l’impact bénéfique de la AMMPR sur la transmission de P. vivax.

Que sont les stratégies “ciblées” et dans quels contextes s’appliquent-elles ? Quels sont les groupes qui pourraient bénéficier le plus de ces stratégies ?

À des niveaux de transmission très faibles et faibles, les cas de paludisme sont souvent concentrés parmi les personnes présentant des facteurs de risque communs. Les stratégies ciblées reposent sur le principe que les interventions appliquées à un petit sous-ensemble de la population censé contenir le réservoir de l’infection pourraient réduire la transmission dans son ensemble. Dans de nombreuses régions à faible taux de transmission, les populations les plus exposées au risque d’infection palustre sont engagées dans des activités de plein air telles que l’exploitation minière, l’extraction du caoutchouc, la sylviculture et l’élevage de bétail. Les personnes qui pratiquent des sports nocturnes, qui ont des relations sociales en plein air ou qui dorment à l’extérieur courent également un risque plus élevé de contracter la maladie. Des stratégies ciblées pour atteindre ces populations pourraient inclure l’administration ciblée de médicaments et le dépistage et le traitement ciblés.

Recommandation soumise à conditions en faveur de l’administration ciblée de médicaments (ACM). L’administration ciblée de médicaments est une forme de chimioprévention qui consiste à administrer un traitement antipaludique complet aux personnes qui présentent un risque accru d’infection par le paludisme par rapport à la population générale. Le médicament traite toutes les infections existantes et prévient les nouvelles infections pendant la période de prophylaxie consécutive au traitement. L’engagement de la communauté est un facteur clé pour déterminer le succès de l’ACM, afin d’améliorer les taux de participation et l’adhésion au traitement. La recommandation indique également qu’il faut veiller à ne pas stigmatiser les groupes présentant un risque accru d’infection et que des stratégies complémentaires doivent être mises en place pour éliminer ou prévenir le rétablissement de la transmission du paludisme.

Recommandation soumise à conditions contre le dépistage ciblé et le traitement de cas (DCiT). Dans le cadre de cette stratégie, les personnes présentant un risque accru d’infection palustre sont soumises à un test de dépistage de la maladie, et seules les personnes dont le test est positif sont traitées avec un médicament antipaludique. L’OMS a émis une recommandation soumise à conditions contre le DCiT, notant que l’impact probable de cette intervention sur la transmission du paludisme dans les contextes de très faible à faible ou de post-élimination serait limité. La recommandation considère qu’il peut y avoir des circonstances limitées dans lesquelles le DCiT pourrait être bénéfique ; par exemple, l’intervention pourrait être utilisée lorsque la chimioprévention n’est pas acceptable pour les personnes présentant un risque d’infection plus élevé.

Recommandation soumise à conditions contre le dépistage et le traitement systématique aux points d’entrée. Le dépistage et le traitement aux points d’entrée (parfois appelé “dépistage aux frontières”) consistent à tester les personnes qui traversent une frontière - que ce soit par voie terrestre, maritime ou aérienne - et à traiter tous les cas positifs avec un médicament antipaludique approprié. Cette intervention est souvent mise en œuvre aux frontières entre les pays qui s’approchent de l’élimination et leurs voisins où la transmission du paludisme est plus importante. La recommandation soumise à conditions de l’OMS contre cette intervention considère qu’il est peu probable que cette stratégie soit acceptable ou réalisable ; de nombreuses frontières sont très poreuses, avec de nombreux postes-frontières non officiels, ce qui rend difficile la réalisation d’une couverture élevée du dépistage et du traitement.

Recommandation soumise à conditions en faveur du dépistage et du traitement du paludisme de groupes organisés ou identifiables arrivant ou revenant de zones où le paludisme est endémique. La recommandation de l’OMS indique que le dépistage du paludisme chez ces groupes (par exemple, les militaires, les travailleurs migrants ou les pèlerins religieux) et le traitement des personnes dont le test est positif avec un médicament antipaludique pourraient aider les pays qui s’approchent de l’élimination ou qui empêchent le rétablissement de la transmission en réduisant le nombre de cas importés de la maladie. L’acceptabilité et la faisabilité de cette stratégie ont été jugées plus élevées que le dépistage et le traitement systématiques aux points d’entrée, mais elles dépendent des circonstances locales.

Quelles sont les nouvelles recommandations de l’OMS concernant les stratégies “réactives” dans les contextes d’élimination ?

Lorsque la transmission du paludisme diminue et se rapproche de zéro, les cas ont tendance à se regrouper géographiquement (dans de petites zones telles que les ménages et les quartiers) ou socialement, parmi les personnes exposées à la maladie au même moment et au même endroit (par exemple en raison d’une activité professionnelle commune ou d’un voyage partagé dans des zones endémiques). Si les grappes peuvent être identifiées et ciblées par des interventions efficaces, la transmission du paludisme au niveau de la communauté peut s’en trouver réduite.

Les stratégies “réactives” sont déclenchées “en réaction” à l’identification d’un cas confirmé de paludisme. Elles comprennent : l’administration réactive de médicaments, la détection réactive et le traitement des cas et la pulvérisation réactive d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations. Le succès de ces trois interventions dépend d’un système de surveillance solide, capable de détecter les cas suspects de paludisme et d’enquêter sur tous les cas confirmés sur leur lieu d’origine.

Lorsqu’elles sont utilisées, ces interventions doivent être l’une des composantes d’un programme visant à éliminer le paludisme ou à empêcher sa réapparition, y compris une surveillance intensive, comme décrit dans le Cadre pour l’élimination du paludisme. Étant donné que des cas de paludisme peuvent être identifiés dans des contextes post-élimination, les stratégies réactives sont également pertinentes pour les régions qui s’efforcent de prévenir la réapparition du paludisme.

Recommandation soumise à conditions en faveur de l’administration réactive de médicaments (ARM). L’administration réactive de médicaments consiste à fournir des médicaments antipaludiques à toute personne vivant avec ou à proximité d’une personne atteinte d’une infection palustre confirmée, ou à toute personne susceptible d’avoir été exposée à l’infection au même moment et au même endroit. L’objectif de cette stratégie est de traiter toutes les infections existantes et de prévenir les nouvelles infections pendant un certain temps. Au vu des données disponibles, l’OMS a émis une recommandation soumise à conditions en faveur de l’ARM. La recommandation note toutefois que les programmes d’ARM demandent à de nombreuses personnes asymptomatiques et en bonne santé de prendre un médicament alors qu’elles ne se sentent pas malades, ce qui peut entraîner des réactions indésirables. L’engagement de la communauté est un facteur clé pour déterminer le succès de l’ARM, afin d’améliorer les taux de participation et l’adhésion au traitement complet du médicament.

Recommandation soumise à conditions en faveur de la détection réactive et traitement des cas pour réduire la transmission du paludisme (DRTAC). Cette stratégie consiste à tester chaque personne vivant avec ou à proximité d’une personne présentant un cas confirmé de paludisme, ou chaque personne susceptible d’avoir été exposée à l’infection au même moment et au même endroit. Seules les personnes dont le test est positif reçoivent un traitement antipaludique complet. Le fait de ne fournir le médicament qu’aux personnes dont on sait qu’elles sont infectées peut améliorer l’adhésion au traitement et l’acceptation de l’intervention par la population, tout en réduisant le risque d’effets indésirables et d’épuisement des stocks de médicaments. La recommandation soumise à conditions de l’OMS en faveur de cette intervention indique qu’il est peu probable que la stratégie DRTAC ait un effet sur la transmission du paludisme tant qu’une zone n’est pas proche de l’élimination. Cependant, lorsqu’un pays s’approche de l’interruption de la transmission, la stratégie DRTAC devient une composante essentielle de son effort de surveillance du paludisme en améliorant la sensibilité de la surveillance grâce à la détection active des cas dans les zones les plus susceptibles d’avoir des cas supplémentaires, et en surveillant les progrès vers l’élimination.

Recommandation soumise à conditions en faveur de la pulvérisation réactive d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations (PIH réactive). La pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations consiste à appliquer un insecticide sur les surfaces intérieures des maisons ou des logements afin de tuer les moustiques qui s’y reposent et de réduire la transmission du paludisme. La pulvérisation réactive d’insecticide consiste à utiliser cette intervention dans les maisons d’une personne dont le cas de paludisme a été confirmé, ainsi que dans les maisons voisines, à peu près au même moment. L’OMS a émis une recommandation soumise à conditions en faveur de cette intervention pour prévenir ou réduire la transmission du paludisme dans les zones proches de l’élimination ou dans les environnements post-élimination.